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Informationen
 

Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen  

Aufgaben und Gliederung
Aufgabe der Gesetzlichen Krankenversicherung ist es, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern (§ 1 SGB V).

Alle Versicherten haben den gleichen Leistungsanspruch, dessen Umfang im Sozialgesetzbuch V (SGB V) festgelegt ist. Entsprechend dem Solidaritätsprinzip richten sich die Beiträge nach der finanziellen Leistungsfähigkeit des Versicherten und nicht nach seinem persönlichen Krankheitsrisiko (Alter, Geschlecht, Gesundheitsstatus).

Die gesetzlichen Aufgaben des SGB V, das die Regelungen für die gesetzliche Krankenversicherung enthält, werden von den Krankenkassen wahrgenommen.

Man unterscheidet zwischen primären Trägern (sog. Primärkassen) und Ersatzkassen der GKV:

- Primäre Träger sind:
  • die Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK)
  • die Betriebskrankenkassen (BKK)
  • die Innungskrankenkassen (IKK)
- Ersatzkassen haben sich im Verband der Angestellten-Krankenkassen (VdAK) bzw. dem Arbeiter-Ersatzkassen-Verband (AEV) zusammengeschlossen. Hierzu gehören beispielsweise
  • die Barmer Ersatzkasse (BEK)
  • die Deutsche Angestellten Krankenkasse (DAK),
  • die Techniker Krankenkasse (TK) sowie
  • die Kaufmännische Krankenkasse - KKH
- Daneben gibt es noch einige "Spezialkassen" wie beispielsweise
  • die landwirtschaftlichen Krankenkassen,
  • die See-Krankenkasse und
  • die Knappschaft (für Bergleute).
Diese Gliederung geht auf die früher bestehenden Selbsthilfeeinrichtungen zurück, die in das GKV-System einbezogen wurden. Die Unterscheidung in primäre Krankenkassen und Ersatzkassen ist durch das Gesundheitsstrukturgesetz, das 1996 in Kraft trat und mit dem alle Krankenkassen leistungsrechtlich auf eine Ebene gestellt wurden, bedeutungslos geworden. Seitdem kann jeder Bürger, der nicht privat krankenversichert ist, einer (geöffneten) Krankenkasse seiner Wahl beitreten. Wählbar sind die AOK des Beschäftigungs- oder Wohnorts, jede Ersatzkasse, die für den Beschäftigungs- oder Wohnort zuständig ist, die BKK oder IKK des Betriebs, dem der Wahlberechtigte angehört, jede geöffnete BKK/IKK, die Krankenkasse, bei der zuletzt eine Mitgliedschaft oder Familienmitversicherung bestand oder die Krankenkasse, bei der der Ehegatte versichert ist.
Berechnung des Krankenversicherungsbeitrages
Die Beitragssätze sind seit dem Inkrafttreten des Gesundheitsfonds zum 1. Januar 2009 Vorlage:§§/Wartung/alt-juris bundeseinheitlich. Zum 1. Juli 2009 wurden sie gesenkt. Der Arbeitnehmer trägt davon 7,9%. Aufgrund der Beitragsbemessungsgrenze liegt der maximale Krankenversicherungsbeitrag eines Arbeitnehmers derzeit bei 296,25 € im Monat.

Jeweils inklusive 0,9 % zusätzlichen Beitragssatz, ermäßigt ohne Anspruch auf Krankengeld:

Beitragssatz allgemein ermäßigt
bis 30. Juni 2009 15,5 % 14,9 %
ab 1. Juli 2009 14,9 % 14,3 %


Der zusätzliche Beitragssatz zur Finanzierung von Zahnersatz wurde zum 1. Juli 2005 eingeführt. Bei Arbeitnehmern wird er vom Arbeitsentgelt einbehalten, während der restliche paritätisch finanzierte Beitragssatz zur einen Hälfte vom Arbeitsentgelt einbehalten und zur anderen Hälfte vom Arbeitgeber als Zuschuss gezahlt wird.

Kassenindividueller Zusatzbeitrag

Der kassenindividuelle Zusatzbeitrag gem. § 242 SGB V ist auf 1% des beitragspflichtigen Einkommens begrenzt. Ohne Überprüfung der Höhe des Einkommens wird der Zusatzbeitrag bis einschließlich 8,00 Euro pauschal erhoben.
Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung
Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland sind im Fünften Buches Sozialgesetzbuch festgeschrieben und werden von den Krankenkassen nach dem Sachleistungsprinzip erbracht. Sie lassen sich unterteilen in:
  • Leistungen zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung, sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch
    • Prävention und Selbsthilfe
    • Gruppenprophylaxe zur Verhütung von Zahnerkrankungen
    • Individualprophylaxe zur Verhütung von Zahnerkrankungen
    • Medizinische Vorsorgeleistungen
    • Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter
    • Empfängnisverhütung
    • Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation
  • Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten
    • Gesundheitsuntersuchungen
    • Kinderuntersuchung
  • Leistungen zur Behandlung einer Krankheit
    • Krankenbehandlung
      • ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie
      • zahnmedizinische Behandlung
      • Kieferorthopädische Behandlung
      • Versorgung mit Zahnersatz
      • Versorgung mit Arzneimitteln, Verbandmitteln, Heil- und Hilfsmitteln
      • Häusliche Krankenpflege
      • Haushaltshilfe (Sozialleistung)
      • Krankenhausbehandlung
      • Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
      • Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter
      • Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation
      • Künstliche Befruchtung
      • Soziotherapie
      • stationäre und ambulante Hospizleistungen
      • Belastungserprobung und Arbeitstherapiec
      • Nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen
      • Krankengeld
      • Krankengeld bei Erkrankung des Kindes
      • Fahrkosten
  • Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, soweit diese dazu dienen, eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen oder zu mindern.
Zusätzlich zu den genannten und für alle Krankenkassen gesetzlich festgeschriebenen Leistungen, werden von einigen Krankenkassen auch erweiterte Leistungen in Form von so genannten Wahltarifen angeboten.

Selbstbeteiligung

An einigen Leistungen, die die gesetzliche Krankenversicherung erbringt, haben sich die Versicherten in aller Regel durch Eigenanteile und Zuzahlungen zu beteiligen (Selbstbeteiligung). Es werden folgende Arten unterschieden:

Bei der Versorgung mit Arznei-, Verband- und Heilmitteln beträgt die Zuzahlung grundsätzlich 10 % der Kosten, mindestens jedoch 5 €, höchstens 10 € und keinesfalls mehr als die Kosten des Mittels.

Bei Heilmitteln beträgt die Zuzahlung 10 % der Kosten sowie 10 € je Verordnung.

Eine planmäßige ärztliche oder zahnärztliche Behandlung ist für den Versicherten kostenfrei, jedoch ist eine Praxisgebühr von 10 € einmalig je Quartal zu entrichten. Alle weiteren Behandlungen, die innerhalb eines Quartals oder aufgrund einer Überweisung durch einen anderen Arzt durchgeführt werden, sind dementsprechend nicht mit Kosten für die Versicherten verbunden.

Bei stationären Maßnahmen wie Krankenhausbehandlung und Anschluss- rehabilitationsmaßnahmen hat ein Versicherter sich je Kalendertag mit 10 € für maximal 28 Kalendertage im Jahr an den Kosten zu beteiligen. Im letzten Fall werden die Zuzahlungen einer vorausgegangenen Krankenhausbehandlung angerechnet. Rehabilitationsmaßnahmen, die begrifflich keine Anschluss- rehabilitation darstellen, sind über deren gesamte Dauer mit je 10 € pro Tag zuzahlungspflichtig.

Bei häuslicher Krankenpflege beträgt die Zuzahlung 10 % der Kosten zuzüglich einer Gebühr von 10 € je Verordnung.

Entlastung in Härtefällen

Nach § 62 SGB V hat die Krankenkasse die dem Versicherten während eines Kalenderjahres entstehenden Eigenanteile bzw. Zuzahlungen zu übernehmen, soweit sie eine bei dem Versicherten – ggf. unter Berücksichtigung seiner Angehörigen – individuell zu ermittelnde Belastungsgrenze übersteigen.

Sie beträgt 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt; für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt sie 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.

Die Übernahme der Kosten erfolgt nur auf Antrag. Bei frühzeitiger Beantragung wird unter gegebenen Umständen eine Befreiung von künftig anfallenden Zuzahlungen für ein gesamtes Kalenderjahr oder für den Rest eines Kalenderjahres erteilt. Für die nach dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung versorgten Versicherten bedeutet dies, dass sie nie mit mehr Kosten belastet sein werden, als ihnen angesichts ihrer finanziellen Situation gesetzlich zugemutet wird.
Nichtselbstständige Tätigkeit
Die Beiträge bemessen sich an den Einkünften der Versicherten. Beträge über der Beitragsbemessungsgrenze von monatlich 3.750,00 € (2010) bleiben unberückschtigt.

Arbeitnehmer

Bei Arbeitnehmern wird der Beitrag am Brutto-Arbeitsentgelt bemessen.

Neben dem Arbeitsentgelt versicherungspflichtig Beschäftigter unterliegen gem. § 226 SGB V ggf. auch noch andere Einnahmen der Beitragspflicht, insbesondere Rentner betreffend.
Selbstständige Tätigkeit
Bei freiwillig versicherten Selbständigen werden gemäß § 240 SGB V bzw. § 46 KVLG 1989 die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt zugrunde gelegt. Dazu zählen nicht nur die Einnahmen aus der selbständigen Tätigkeit, sondern auch zum Beispiel Einnahmen aus Kapitalvermögen (Zinsen, Dividenden), Vermietung und Verpachtung und in gewissem Umfang auch Renten. Bis zum 31. Dezember 2008 enthielt die Satzung der jeweiligen Krankenkasse die Einzelheiten der individuellen Regelungen der Beitragsbemessungsgrundlagen, seit dem 1. Januar 2009 gelten einheitliche Grundsätze zur Beitragsbemessung.

Der Nachweis über die Höhe der Einnahmen muss grundsätzlich vom Versicherten geführt werden. Im Regelfall gilt bei Selbständigen als beitragspflichtige Einnahme für den Kalendertag der 30. Teil der monatlichen Beitragsbemessungsgrenze (ab 1. Januar 2009: 122,50 € kalendertäglich bzw. 3.675 € monatlich), bei Nachweis niedrigerer Einnahmen der 40. Teil der monatlichen Bezugsgröße (ab 1. Januar 2009: 2.520 €). Somit ergibt sich ab 1. Januar 2009: 63 € kalendertäglich bzw. 1.890 € monatlich.

Für freiwillige Mitglieder, die Anspruch auf einen monatlichen Gründungszuschuss nach § 57 SGB III oder einen monatlichen Gründungszuschuss nach § 421 Abs. 1 SGB III etc. haben, (§ 240 Abs. 4 Satz 2 SGB V), gilt als beitragspflichtige Einnahme für den Kalendertag der 60. Teil der monatlichen Bezugsgröße (ab 1. Januar 2009: 42 € kalendertäglich bzw. 1.260 € monatlich). Diese Bemessung gilt auf Antrag unter bestimmten Voraussetzungen auch für hauptberuflich Selbstständige, die keinen Gründungszuschuss beziehen, nur geringe Einnahmen haben und nur über ein geringes Vermögen verfügen (§ 240 Abs. 4 Satz 3 SGB V).
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